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SOLICITUD DE ADMISIÓN
Fecha*
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre solicitante*
Lugar de Nacimiento*
Fecha*
Profesión
Religión
Estado Civil*
Casado
Soltero
Viudo
Divorciado
Fecha aniversario (Casado)
RFC
CURP
Pasaporte No.
Domicilio Particular*
Código postal
Colonia
Ciudad
Estado
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Chiapas
Chihuahua
Coahuila de Zaragoza
Colima
CDMX
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
México
Michoacán de Ocampo
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro
Quintana Roo
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz de Ignacio de la Llave
Yucatán
Zacatecas
Teléfono
Celular
E-mail*
Casa
Propia
rentada
Antigüedad*
Tiempo Residir en Guadalajara*
Nombre del Padre*
Vive
Sí
No
Teléfono
Nombre de la Madre
Vive
Sí
No
Teléfono
ACTIVIDAD PREDOMINANTE
Empresa donde trabaja
Dirección
Colonia
CP
Ciudad
Estado
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Chiapas
Chihuahua
Coahuila de Zaragoza
Colima
CDMX
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
México
Michoacán de Ocampo
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro
Quintana Roo
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz de Ignacio de la Llave
Yucatán
Zacatecas
Teléfono
E-mail
Empresa
Propia
Sociedad
Empleado
Porcentaje
5%
10%
15%
20%
25%
30%
33%
34%
35%
40%
50%
55%
60%
65%
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
Puesto
- ESCOLARIDAD
PRIMARIA
Nombre
Lugar
Años
Hasta
SECUNDARIA
Nombre
Lugar
Años
Hasta
PREPARATORIA O EQUIVALENTE
Nombre
Lugar
Años
Hasta
UNIVERSIDAD O EQUIVALENTE
Nombre
Lugar
Años
Hasta
POSGRADO O ESPECIALIZACIÓN
Nombre
Lugar
Años
Hasta
ASOCIACIONES A LAS QUE. PERTENECE O HA PERTENECIDO MENCIONANDO, EN SU CASO, EL PUESTO O PUESTOS OBTENIDOS Y SU NATURALEZA, SEA DE CARÁCTER CULTURAL, SOCIAL, DEPORTIVO, RELIGIOSO O POLÍTICO, ETC
++ INFORMACIÓN FAMILIAR
Nombre del cónyuge*
Lugar de nacimiento*
Fecha Nacimiento*
Religión
Teléfono
Celular
E-mail*
¿Trabaja?
Sí
No
Empresa
Dirección
Teléfono
- ESCOLARIDAD DEL CÓNYUGE
PRIMARIA
Nombre
Lugar
Años
Hasta
SECUNDARIA
Nombre
Lugar
Años
Hasta
PREPARATORIA O EQUIVALENTE
Nombre
Lugar
Años
Hasta
UNIVERSIDAD O EQUIVALENTE
Nombre
Lugar
Años
Hasta
POSGRADO O ESPECIALIZACIÓN
Nombre
Lugar
Años
Hasta
Nombre del Padre
Vive
Sí
No
Teléfono
Nombre de la Madre
Vive
Sí
No
Teléfono
NOMBRE DE LOS HERMANOS Y HERMANAS DEL SOLICITANTE
Nombre
Ocupación
Estudia
Empresario
Empleado
Teléfono
Nombre
Ocupación
Estudia
Empresario
Empleado
Teléfono
Nombre
Ocupación
Estudia
Empresario
Empleado
Teléfono
Nombre
Ocupación
Estudia
Empresario
Empleado
Teléfono
NOMBRE DE LOS HERMANOS Y HERMANAS DEL CÓNYUGE
Nombre
Ocupación
Estudia
Empresario
Empleado
Teléfono
Nombre
Ocupación
Estudia
Empresario
Empleado
Teléfono
Nombre
Ocupación
Estudia
Empresario
Empleado
Teléfono
Nombre
Ocupación
Estudia
Empresario
Empleado
Teléfono
NOMBRE DE LOS HIJOS SOLTEROS
Nombre
Fecha Nacimiento
Ocupación
Estudia
Trabaja
Otro
Nombre
Fecha Nacimiento
Ocupación
Estudia
Trabaja
Otro
Nombre
Fecha Nacimiento
Ocupación
Estudia
Trabaja
Otro
Nombre
Fecha Nacimiento
Ocupación
Estudia
Trabaja
Otro
- NOMBRE DE LOS COLEGIOS Y CICLO ESCOLAR DE LOS HIJOS
Nombre del Hijo
Institución
Estudia
Primaria
Secundaria
Preparatoria o Equivalente
Universidad o Equivalente
Posgrado o Especialidad
Nombre del Hijo
Institución
Estudia
Primaria
Secundaria
Preparatoria o Equivalente
Universidad o Equivalente
Posgrado o Especialidad
Nombre del Hijo
Institución
Estudia
Primaria
Secundaria
Preparatoria o Equivalente
Universidad o Equivalente
Posgrado o Especialidad
Nombre del Hijo
Institución
Estudia
Primaria
Secundaria
Preparatoria o Equivalente
Universidad o Equivalente
Posgrado o Especialidad
++ REFERENCIAS
- MENCIONE CUATRO PERSONAS NO FAMILIARES QUE NO VIVAN EN SU DOMICILIO
Nombre*
Ocupación
Estudia
Empresario
Empleado
Teléfono
Nombre*
Ocupación
Estudia
Empresario
Empleado
Teléfono
Nombre*
Ocupación
Estudia
Empresario
Empleado
Teléfono
Nombre*
Ocupación
Estudia
Empresario
Empleado
Teléfono
- MENCIONE TRES REFERENCIAS DE NEGOCIOS O COMERCIALES
Negocio*
Contacto
Teléfono
Negocio*
Contacto
Teléfono
Negocio*
Contacto
Teléfono
- NOMBRE DE SOCIOS DE LAS LOMAS QUE LO RECOMIENDEN
Nombre*
E-mail*
Teléfono
Nombre*
E-mail*
Teléfono
Nombre*
E-mail*
Teléfono
INFORMACIÓN BÁSICA DE USUARIOS Y FAMILIAS
- SALUD
TITULAR
Tipo de sangre
Padecimientos Médicos
Alergias por alimentos
CÓNYUGE
Tipo de sangre
Padecimientos Médicos
Alergias por alimentos
HIJO (A)
Tipo de sangre
Padecimientos Médicos
Alergias por alimentos
HIJO (A)
Tipo de sangre
Padecimientos Médicos
Alergias por alimentos
HIJO (A)
Tipo de sangre
Padecimientos Médicos
Alergias por alimentos
- PÓLIZA DE GASTOS MÉDICOS MAYORES
Nombre de la compañía
Número de Póliza
Cuenta con Seguro de Ambulancia Privada
Sí
No
Teléfono
Sanatorio donde autorizan ser atendidos en caso de emergencia
En caso de padecer alguna alergia favor de especificarla
En caso de emergencia llamar a
Teléfono
- ACTIVIDADES DEPORTIVAS O ARTÍSTICAS QUE PRACTICA O QUE LE GUSTARÍA PRACTICAR
TITULAR
ACTIVIDADES
Golf
Gimnasio
Spinning
Natación
Tenis
Jogging
Futbol
Yoga
Ballet
Jazz
Body Shape
Pilates Reformer
Otro
CONYUGE
ACTIVIDADES
Golf
Gimnasio
Spinning
Natación
Tenis
Jogging
Futbol
Yoga
Ballet
Jazz
Body Shape
Pilates Reformer
Otro
HIJO (A)
ACTIVIDADES
Golf
Gimnasio
Spinning
Natación
Tenis
Jogging
Futbol
Yoga
Ballet
Jazz
Body Shape
Pilates Reformer
Otro
HIJO (A)
ACTIVIDADES
Golf
Gimnasio
Spinning
Natación
Tenis
Jogging
Futbol
Yoga
Ballet
Jazz
Body Shape
Pilates Reformer
Otro
HIJO(A)
ACTIVIDADES
Golf
Gimnasio
Spinning
Natación
Tenis
Jogging
Futbol
Yoga
Ballet
Jazz
Body Shape
Pilates Reformer
Otro
- PLATILLOS FAVORITOS
Desayunos
Comida
- BEBIDAS FAVORITAS
Licores
Vinos Tintos
Vinos Blancos
- AGREGAR RAZONES POR LAS QUE QUIERE PERTENECER AL CLUB
Razones
- SUBIR FOTO FAMILIAR
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